De dood voelde als een uitweg voor haar patiënt, en ze wilde helpen. Maar daarmee overtrad de huisarts de wet. ‘Ik heb een fout gemaakt’

Het zat in de familie, lijden aan het leven. Een broer had er een eind aan gemaakt door zichzelf in brand te steken. Met een van haar ouders had ze plannen gemaakt om samen uit het leven te stappen. Maar die instabiele moeder, bij wie ze inwoonde, stierf een natuurlijke dood. En toen ook de poes waar ze elke ochtend voor wakker werd, het aan de nieren kreeg en een spuitje moest, wilde de depressieve dochter niet langer leven. De patiënt vroeg om euthanasie en kreeg euthanasie.

De alleenstaande vrouw, ze was zeventig toen ze stierf, kan het zelf niet meer navertellen. Haar dood is onomkeerbaar. Maar haar ingewilligde wens botst op de wettelijke grenzen rond het zelfgekozen levenseinde. De huisarts had najaar 2022 helemaal geen euthanasie wegens psychisch lijden mogen verlenen, bleek na afloop. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) beschuldigt de huisarts en de controlerend SCEN-arts (Steun en Consultatie Euthanasie Nederland) van „onzorgvuldig handelen”. Van het Openbaar Ministerie kreeg de huisarts 400 euro boete.

Drie-en-een-half jaar later verschijnen beide artsen terneergeslagen in de rechtbank van Amsterdam. De huisarts en de SCEN-arts, ieder op een aparte zitting. Ze zitten tegenover vijf leden van het medisch tuchtcollege: een rechter-voorzitter, een lid-jurist, en drie collega-artsen. Rechts schuiven twee inspecteurs aan in gezelschap van een juridisch adviseur. Aan vier van de zes wettelijke zorgvuldigheidseisen hebben beide artsen volgens de inspectie niet voldaan. Zo beschikte de SCEN-arts niet over psychiatrische deskundigheid. De huisarts heeft onder meer nagelaten te toetsen bij een onafhankelijk arts of er nog behandelmogelijkheden waren.

U kwam al zeventien jaar bij de patiënt over de vloer, begint een van de collegeleden tegen de huisarts. „Was u niet te emotioneel betrokken?” 

De huisarts schudt haar grijze staart. „Ik heb een fout gemaakt”, erkent ze volmondig. Professionele afstand tot de patiënt was niet het kernprobleem, bleek haar uit supervisiegesprekken met collega-artsen en een coach. Nee, haar kennis over de wettelijke zorgvuldigheidsvereisten schoot tekort. „Mijn handelen was onvoldoende onderbouwd.”

We waren „onbewust onbekwaam”, blikt de controlerend SCEN-arts terug. Hij is gepensioneerd longarts en in de bijna twintig jaar dat hij ook als SCEN-arts optrad heeft hij zeshonderd verzoeken op zijn bord gehad. In ‘zijn’ regio Noord-Holland kwam dat neer op zes tot tien consulten per week.

De SCEN-arts heeft het vanochtend nog nageteld: de patiënt vroeg hem wel 25 keer om euthanasie. Schuldbewust: „Ik heb me te veel laten leiden door haar lijdensverhaal.” Daar komt nog bij dat hij in het begin van zijn SCEN-carrière een verzoek van een huisarts om euthanasie bij psychisch lijden had afgekeurd. Dat liep verkeerd af. Die patiënt pleegde suïcide. „Ik sluit niet uit dat dit in mijn hoofd heeft meegespeeld.”

Op de rechtbanktribune, volgepakt met huisartsen-in-opleiding, kun je een speld horen vallen. Collega’s die vanwege psychisch lijden euthanasie hebben verleend en achteraf zelf vaststellen dat ze dit niet hadden mogen doen. Hoe kon het zover komen? Welke eisen hebben ze over het hoofd gezien? Kan een huisarts überhaupt wel zorgvuldig euthanasie verlenen bij psychisch lijden? Of is dat een papieren werkelijkheid waar deze artsen-in-spe zich in de toekomst beter verre van kunnen houden?

De huisarts had het gezin al jaren in haar praktijk. De dochter was weer thuis komen wonen nadat ze op haar 21ste een hersenvliesontsteking had gehad en niet langer als typiste aan de slag kon. Ze had haar leven lang last van stemmingsklachten en een doodswens. Een chronische depressie noemde ze het zelf. Die diagnose zou vijftig jaar geleden zijn gesteld, vertelde de huisarts op zitting, maar is nergens in het medisch dossier terug te vinden.

Het jaar voor haar dood spreken de huisarts en de patiënt zeker tien keer over euthanasie. Ook vraagt de arts een onafhankelijk psychiater om „uw beoordeling bij deze dame ivm een euthanasie-verzoek ivm onbehandelbare depressie”. Die onderzoekt de patiënt en spreekt haar vier maanden voor haar dood tweemaal. 

Meteen na de eerste ontmoeting hangt de dochter bij de huisarts aan de lijn. Ze is overstuur. Is ze niet duidelijk geweest? Zij wil helemaal geen psychiatrische behandeling meer, ze wil dood. De huisarts belt daarop de psychiater – hij sprak „gebrekkig Nederlands waardoor de communicatie moeilijk was” – en ze zegt dat het niet de bedoeling is haar patiënte nog „te belasten” met behandelopties. Voordat je het weet springt ze alsnog van het balkon.

De psychiater laat zich niet uit het veld slaan. Hij schrijft dat de patiënt „ons vraagt om toestemming wanneer cliënte euthanasie wil laten doen maar zo werkt het niet”. Hij heeft de vrouw „uitleg gegeven over euthanasie” en formuleert als behandelplan: „Er lijkt geen sprake te zijn van psychiatrie in engere zin die een euthanasietraject in de weg staat […] Cliënte lijkt op basis van 2 gesprekken wilsbekwaam t.a.v. een beslissing over euthanasie op dit moment. We hebben met cliënte non-suïcideafspraken gemaakt en zal de huisarts inschakelen wanneer cliënte wel gedachten aan zelfdoding krijgt.”

Die formulering is cryptisch, vertellen beide hulpverleners in de rechtszaal, te cryptisch blijkt achteraf. Zowel de huisarts als later ook de SCEN-arts maakt eruit op dat de psychiater groen licht geeft voor euthanasie. Maar dat klopt niet. Daar was geen sprake van. De onafhankelijk medisch specialist heeft alleen de wilsbekwaamheid getoetst, schrijft hij en constateert later ook de regionale toetsingscommissie euthanasie (RTE). Het uitzichtloze en ondraaglijke lijden is niet beoordeeld. Behandelalternatieven zijn niet ter sprake gekomen. Bovendien ontbreekt in het verslag een expliciete psychiatrische diagnose. 

Als de huisarts de SCEN-arts inschakelt gaat die nog dezelfde dag op huisbezoek bij de depressieve vrouw. Patiënte opent voorzichtig de deur, staat in zijn verslag, en „is bang dat haar kat zal ontsnappen. De vitrinekasten staan vol met Swarovski kristal afbeeldingen van dieren.” Het gesprek duurt een uur. Een „triest verhaal, onderbroken door veelvuldig huilen. […] Haar tranen droogt ze met een wc-rol”, schrijft hij. En verderop : „Al bijna 50 jaar wil ze dood . […] Ze zette niet door om haar ouders niet in de steek te laten. En toen die overleden waren, had ze haar kat. Maar de kat moet ze komende week laten inslapen. Het is voor haar het moment dat ze echt niet langer wil leven.”

De patiënte is wilsbekwaam, concludeert de SCEN-arts na afloop van zijn bezoek. Dat in combinatie met de psychiaterbrief, het ‘huisartsenjournaal’ en de schriftelijke wilsverklaring overtuigt hem. „Haar wens is weloverwogen. Ze weet dat er geen behandelingsopties zijn door het gesprek met haar huisarts en psychiater. Haar lijden aan depressieve gevoelens is uitzichtloos, ze wil dood en ze lijdt ondraaglijk aan het leven.”

Ik had een kokervisie, erkent de betrokken SCEN-arts nu tegenover het tuchtcollege. Hij miste als longarts psychiatrische expertise die nodig is om ondraaglijk en uitzichtloos psychisch lijden te beoordelen. Hij had een SCEN-collega moeten inschakelen die psychiater was. Maar daarvan is er in zijn regio maar één en „die had op dat moment net zijn vrouw verloren”.

Mijn kennis schoot tekort, beaamt de huisarts op de tuchtzitting. Pas na het overlijden, tijdens nascholing, kreeg ze in de gaten dat een aanvragend huisarts verantwoordelijk is voor de kwaliteit van het SCEN-verslag. Zij had als huisarts zowel de SCEN-arts als de psychiater kritisch moeten bevragen. Dat heeft ze nagelaten. Ze besefte ook onvoldoende dat een heldere diagnose ontbrak en dat ze geen zicht had op behandelalternatieven voor haar patiënte.

Hebt u overwogen naar het Expertisecentrum Euthanasie te stappen vraagt de rechter. Daar is een ‘overleglijn’ voor huisartsen.

De huisarts: „Nee dat is niet in me opgekomen. De patiënte had amper nog contacten nadat haar moeder was overleden. Ze wilde [toen] meteen euthanasie maar ik heb gezegd: nu doe ik dat niet. Er staat een jaar voor rouw.” Na die periode werd een dierbare oom ongeneeslijk ziek, toen de kat. „Er was niks meer. Ja alleen de buren die haar eten brachten.”

Acht dagen na het bezoek van de SCEN-arts, op 30 november 2022, helpt de huisarts haar patiënte te sterven.

In mei 2023 oordeelt de regionale toetsingscommissie euthanasie vernietigend over deze dood. Vier van de zes zorgvuldigheidsvereisten zijn „onvoldoende in acht genomen”, staat in het advies. De commissie informeert meteen de inspectie én het college van procureurs-generaal. Zij beginnen in dit geval ieder een eigen onderzoek, spreken de betrokken artsen en concluderen, afzonderlijk van elkaar, dat „niet de vereiste behoedzaamheid” is betracht bij het verlenen van euthanasie aan een patiënt met psychisch lijden. Dat begrip ‘grote behoedzaamheid’ vloeit voort uit de zorgvuldigheidseisen die de Hoge Raad in het arrest-Chabot heeft gesteld aan euthanasie bij psychisch lijden.

Hoewel „de normoverschrijding substantieel is” ziet justitie af van strafvervolging. Dat gebeurt, licht een woordvoerder desgevraagd toe, omdat de door inspectie aangespannen „tuchtprocedure prevaleert boven strafrechtelijk ingrijpen”. Wel betrapt het OM de huisarts in het politieverhoor op nog een ander strafbaar feit. De dokter heeft haar medisch dossier niet op orde en verzuimde de patiënt behandelalternatieven aan te bieden, terwijl de wet dat verplicht. De huisarts krijgt hiervoor 400 euro boete.

In de zittingzaal richt een tuchtcollegelid zich tot de inspecteurs. Alle informatie ligt op tafel. Er is meerdere malen gesproken met de artsen. Fouten zijn benoemd en erkend. Beide hulpverleners hebben nascholing gevolgd. Met welk doel, vraagt het lid, hebt u deze zaak dan nu nog bij dit tuchtcollege aangekaart?

Vanwege „ernstige normoverschrijding”, antwoorden de inspecteurs, en „om een voorbeeld te stellen”. Onder beroepsgenoten bestaat „veel onwetendheid” over de precieze invulling van het begrip ‘grote behoedzaamheid’. Een van de inspecteurs: „We hopen via u de beroepsgroep meer duidelijkheid en handvatten te geven.” Tegelijkertijd heeft de procedure „ontzettend lang geduurd”, verontschuldigt haar collega zich tegenover beide hulpverleners. „En we beseffen ook hoe belastend twee onderzoeken waren, bij de inspectie en het Openbaar Ministerie. Maar als toezichthouder kunnen we niet anders.”

Hoe is dat voor u, vraagt de rechter aan de huisarts.

De huisarts schuift heen en weer op haar stoel en schraapt haar keel. Euthanasie verleend, patiënt overleden, een strafblad gekregen. Vooral de onderzoeken vielen niet mee. „Maar ik word geacht me te verantwoorden zolang ik geregistreerd sta als arts.” Ze hoopt dat het college volstaat met een waarschuwing omdat ze nu weet welke steken ze heeft laten vallen. Eén ding heeft ze zich voorgenomen: aan euthanasie bij psychisch lijden „begin ik als huisarts niet meer. Dat laat ik over aan een psychiater.”

Zes weken later krijgen de huisarts en de SCEN-arts van het tuchtcollege een waarschuwing. Ze hebben beiden onvoldoende zorgvuldig gehandeld, volgt het tuchtcollege het oordeel van de inspectie, en „niet de grote behoedzaamheid in acht genomen die op grond van de wet bij psychisch lijden verondersteld mag worden”. „Onbegrijpelijk” vindt het college het bijvoorbeeld dat de huisarts zich niet in de zorgvuldigheidseisen heeft verdiept terwijl zij nooit eerder euthanasie bij psychisch lijden had verleend. Daarnaast „ontbrak een expliciete psychiatrische diagnose en informatie over behandelalternatieven”, was de vraagstelling aan de onafhankelijk psychiater „ondermaats” en het SCEN-verslag „onvoldoende onderbouwd”.

Een berisping was gezien de ernst van het onzorgvuldig handelen op zijn plaats geweest, schrijft het college. Ook beroepsgenoten blijken onvoldoende op de hoogte van „de complexe zorgvuldigheidsvereisten” aan euthanasie wegens psychisch lijden. Erger: de zorgvuldigheidsvoorschriften over hoe de grote behoedzaamheid ten aanzien van psychisch lijden moet worden ingevuld spreken elkaar tegen.

Neem de richtlijn van de vereniging van psychiaters NVvP. Die schrijft voor dat als een niet-psychiater de euthanasie uitvoert, er twee psychiaters moeten worden geraadpleegd: een voor de second opinion en een ander bij de controle door een SCEN-arts. De Euthanasiecode 2022, daarentegen, volstaat met het inschakelen van één onafhankelijk psychiater. „Ongewenst”, noemt het tuchtcollege deze tegenstrijdigheid.

De beroepsvereniging van psychiaters NVvP heeft de eigen richtlijn inmiddels aangepast. In de SCEN-fase hoeft niet langer een psychiater geraadpleegd te worden. Wel krijgt de vereiste onafhankelijk second opinion-psychiater er twee tijdrovende taken bij: die moet de behandelend arts kritisch bevragen over persoonlijke gevoelens over de patiënt die kunnen meewegen bij het euthanasiebesluit. En deze psychiater moet een bredere groep deskundigen betrekken bij de second opinion, in een ‘multidisciplinair overleg’.

Hoe dat in de praktijk uitpakt, is de vraag. De aankomend huisartsen op de rechtbanktribune hopen dat ze niet te maken zullen krijgen met euthanasie bij psychisch lijden: „dit is te ingewikkeld.” De gewaarschuwde huisarts, reageert haar raadsman, wil niet inhoudelijk reageren zolang de beroepstermijn nog loopt.

En de op de vingers getikte SCEN-arts? Als „ervaringsdeskundige” heeft hij één advies: „Houd patiënten met psychisch lijden weg bij SCEN-artsen die niet zijn opgeleid als psychiater.” Anders is het „als varen op de Titanic in dichte mist. De enige die nu gelukkig is, is de patiënt.”

Source: NRC — This article was automatically imported from the source. Read full article at original source →